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个人观点(2021.4.6):肺磨玻璃结节的手术方式是时候该改改了!

2021-10-25  名剑96t9r...

前天夜里,收到一位影像专业朋友的病例,是一位16岁的花季少女在2020年3月查出右肺下叶磨玻璃结节,后于2020年12月复查无明显进展,也无吸收好转,如下图:

持续存在的磨玻璃结节,约1厘米左右,瘤肺边界清楚,有血管穿行,基本上可以肯定为早期肺癌,可能为微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁生长型,随访近9月无进展,也说明是相对惰性的肿瘤。从这位置来讲,可以做楔形切除,也可以做背段切除。但到了她所在省份最大的医院,医生给做了一系列的术前检查,包括胸部CT增强、PET-CT、CT引导下肺穿刺活检,这也算了,为了明确诊断,毕竟一定要拿到病理依据再开刀也行。但经过穿刺确诊是肺癌后,医生给做了右肺下叶切除,把整叶肺都切了!还给做了胸腔灌注化疗!共花费近12万元!看到这个病例,我是激动心痛到不行,发在今日关系上说这个病例,打字时手都是抖的、心是揪着痛的!但你说这样的处理是错的吗?不错的!主管医生这也是按指南在办事:

因为解剖性肺切除是标准术式,1类推荐证据。这个原则是基于1995年LCSG821前瞻性研究结果得出的,T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除,生存率显著高于亚肺叶切除。这该死的指南!在真实世界中,1995的出结果的研究,其包括的病例可能是1970年-1980年或前后(我没看原文)的早期肺癌病例,那时候的常规检查是胸片,胸片呀!同志们!胸片能发现的肺部占位,都是实性的,比较大了的,如果1厘米以内根本可能就发现不了。可是近些年国内大量在开展的是肺磨玻璃结节呀,基本都是2厘米以内为多,许多是在1厘米左右,胸片上根本发现不了的,如果5、6毫米的连CT上也是薄层才发现的!但切出来病理上确实是肺癌,怎么办?有指南呀,按指南办,标准术式是肺叶切除加淋巴结清扫!所以再小的肺结节,如果是癌,肺叶切除都没有错,都是合规的!但我们在临床上,却发现一是所有医生都没有碰到磨玻璃结节的肺癌会转移的;二是许多磨玻璃随访3年、5年,甚至更多年基本不进展或进展非常缓慢;三是多原发肺癌越来越多,而且大多数集中在磨玻璃为表现的肺癌中。所以我早就提出“磨玻璃为表现的肺癌可能不同于传统肺癌(点击链接:个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌,其生物学行为可能有别于传统肺癌,中国可以做的更多!)仍沿用实性传统肺癌的指南来指导磨玻璃肺癌,不可避免会造成过度手术,过多切除肺组织!这是真的要及早改变的。指南虽然也说,部分病人可以做亚肺叶,前提是2厘米以下,而且包括:1、原位腺癌或微浸润性腺癌;2、倍增时间大于400天;3、实性成份小于50%。但它是2B类推荐,证据级别低于1类的。所以意思是符合条件的可以选择亚肺叶,但肺叶切除更”正确“。所以这就是目前肺结节治疗乱象的根源所在。指南为什么不改呢?证据没有出来呀!不能仅凭经验就改写指南吧!但这样的指南一天不改,就每天有过度的“合规过度”切除发生!打个比方:我们要证明楔形切除与肺叶切除是一样的效果,那证据等级最高的是前瞻性研究,也就是说设计一个临床试验:磨玻璃结节患者200人,随机分两组,各100人,其中甲组做楔形切除,乙组做肺叶切除。然后若是统计有没有复发转移,如以5年为限,则要5年后来比较两组复发转移方面有没有差别;若是设计以10年为限评价,则要10年后才比较两组复发转移方面有没有差别。而我们前面讲,肺结节是近些年的事,这结果什么时候能出呢?不出结果,原来的标准就不能改,不改,就即使过度切除也合规!但其实医生自己都知道,磨玻璃的大家都没有碰到转移的!可关我啥事呢?我按指南办,不要有纠纷,万一打官司,我没错便是了!唉!

网络上我发的这个头条,阅读量超过56万,评论近万条,有许多是支持我的,也有很多是质疑我的,质疑当中最大比例的是医生同行,一是认为不适合在公众平台讨论学术问题,这样会激化本已紧张的医患关系;二是妄议同行不妥当,何况按指南人家并没有错。但我想:学术问题真的不宜放头条讨论吗?不!我们无力改变滞后的指南,就力争改变肺结节患者的认识,让他们面对医方给出的不同手术方式选项时,能做出有利于自己的正确合理选择!因为手术方式,治疗决策都是要求与患方沟通的,如果医生让患者选择时,患者对肺结有更多的认识,对现状的矛盾有更好的认识,那么他选择的时候是不是可能更合理些。不能表述为让患者做出科学的选择,因为科学是要有循证依据的,滞后的指南不改变,恰恰就是缺乏循证的依据来推动!前面我们也讲了,对于肺纯磨玻璃结节,不管他是不典型增生、原位癌,还是微浸润腺癌,抑或浸润性腺癌,临床上所有医生都没有碰到过转移的!哪位大医生、大教授有碰到过纯磨玻璃结节转移的?可以在文末留言,也可以到上海中山医院王群教授那里领奖励!目前国内因套用了传统实性肺癌治疗的指南在指导大量以磨玻璃结节为表现的早期肺癌的手术方式而产生的合规的过渡手术切除(包括过早手术干预,以及手术切除范围过大)的病人量是惊人的,对这些肺结节患者造成的长久肺功能损害也是无比巨大和可惜的!所谓合规不合情。让国内医疗纠纷高发的形势,又让绝大部分的医生明哲保身,循规蹈矩,死守指南规范,宁可过度治疗,也不愿真正从患者利益出发,个体化的缩小手术范围,许多时候是为了避免万一发生医疗纠纷时打官司处于不利的地位!可是要知道,只要指南说,早期肺癌的标准术式是肺叶切除加淋巴结清扫,那么每年就有数以千万计的肺结节患者,本来可以只做楔形切除的,被“正确的”实施了肺叶切除或者肺段切除!本来以为大医院会好些,结果昨天一个问诊的病人,她在国内非常著名的一家医院,下面这样的结节也是肺叶切除加淋巴结清扫:

她是先做楔形切除,快速示为浸润性腺癌,后又进一步行肺叶切除加淋巴结清扫。当然淋巴结都是阴性的,这还会有转移吗?

当肺结节确实没有转移的情况下,比如像下面这样的示意图:假如右上叶有一结节,是纯磨玻璃,位于可楔形切除的位置:

如果做右上叶楔切、右上叶前段切除以及右上叶切除,需要离断的地方分别如下:

上图示局部楔形切除,绿色实线示大致的切缘

蓝色箭头示右上叶前段切除时拟切断的支气管处

上图示右上叶切除时拟离断的支气管处

假如病灶确实只位于局部,没有肺内的气腔播散,也无肺门、纵隔淋巴结转移,也无第12-14组的淋巴结转移,那么以上三种手术切除的方式从治疗效果上来看显然是没有区别的。是不是一定要守住指南行肺叶切除呢?

当近日看见有的磨玻璃结节患者才10几岁,20几岁,虽然病理是肺癌,或者是浸润性腺癌,但以磨玻璃为表现的话,也予以肺叶切除。但病人以后的路还很长,因为一个相对惰性的风险性很低的早期肺癌,而切除了整个肺叶,难道你不觉得痛心吗?不觉得这种现状应该得到改变吗?把这些告诉普通百姓,通过公众的平台,让更多的肺结节患者理性对待以磨玻璃为表现的早期肺癌,合理选择手术方式,难道不是一个有责任心的临床胸外科医生应该努力去做的事情吗?

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